队长姓名

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所属学院

实践成绩

申报奖项

□金奖     □银奖     □铜奖

推荐方式

□学生自荐    □学院推荐

实践类型

□社会调查  □社会服务与生产劳动  □“三下乡”活动 

□“四进社区”活动  □学习参观  □科技发明  □挂职锻炼与预就业

实践情况

（简要介绍实践的经过，限500字以内）

实践成果

（罗列主要的实践成果，限200字以内）

实践意义

（实践带来的社会影响与积极效应，限500字以内）

学院

意见

（盖章）

年  月  日

学院

意见

（盖章）

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